Cầm thẻ bảo hiểm y tế đi viện dễ như ... đi chợ

(Baonghean) - 6 tháng đầu năm 2016, Quỹ Bảo hiểm Y tế của cả nước đã chi trên 30.300 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ; trong đó, có 37 tỉnh, thành phố bội chi hơn 3.400 tỷ đồng. Nghệ An là tỉnh đứng thứ hai cả nước về bội chi với khoảng 350 tỷ đồng. Phóng viên Báo Nghệ An xác minh làm rõ nguyên nhân và những vấn đề xung quanh.

Bài 2: » Bội chi Bảo hiểm y tế: Bệnh viện đầu tư khủng, xin 'xuống hạng'

Bài 3: » Bội chi Quỹ Bảo hiểm y tế: 'Vỡ trận' rồi mới 'chữa cháy'

Đi viện như… đi chợ

Ông N.S (67 tuổi, thường trú tại một phường ở TP. Vinh) khẳng định: Đi khám bây giờ rất “sướng”, chỉ cần chiếc thẻ BHYT, bịa ra một bệnh gì đó là có thể đồng thời đi khám ở mấy bệnh viện.

Chứng thực điều mình nói, sáng 7/10/2016, ông N.S mang thẻ BHYT (đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một bệnh viện tuyến tỉnh) đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông với triệu chứng “đau vai gáy”. Ông N.S được nhân viên bệnh viện lập phiếu BHYT “Bệnh nhân đúng tuyến 5%”; chỉ định đến khám tại phòng khám 22, tầng 3, do bác sỹ Nguyễn Thị Tâm phụ trách.

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ở Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông.

Tại đây, sau khi hỏi han, yêu cầu ông N.S thực hiện một vài động tác vươn vai, xoay cổ, bác sĩ Tâm hỏi: “Anh có muốn vô viện không? Đi vô điều trị đi đợt hầy... Anh không muốn vô thì đi chụp X-quang đốt sống cổ, chụp X-quang phổi vì thấy anh ho khạc. Chụp xong cấp thuốc về nhà điều trị, tùy anh. Nên vô điều trị củng cố sức khỏe một đợt”.

Lấy lý do “chưa có sự chuẩn bị, để lần sau”, ông N.S được chỉ định đi chụp X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng, ngực thẳng và cột sống thắt lưng thẳng nghiêng. Trước khi sử dụng dịch vụ, ông N.S phải thanh toán thêm 144.600 đồng cho 3 lần chụp, ngoài chi phí BHYT chi trả. Sau khi chụp X-quang, ông N.S được bác sỹ, kỹ thuật viên X-quang chẩn đoán: “Thoái hóa các đốt sống cổ, viêm phế quản hai bên”. Bác sỹ Tâm cho ông N.S đơn thuốc BHYT gồm Doxycyclin 100 (30 viên), Medrol Tab 16mg (10 viên), Meloxicam (20 viên) và Vitamin A-D (20 viên).

Chiều cùng ngày 7/10/2016, cũng với “triệu chứng đau vai gáy”, ông N.S tiếp tục mang thẻ BHYT đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn. Ở đây, ông cũng được nhân viên bệnh viện niềm nở tiếp đón, nhập số thẻ BHYT và các thông tin liên quan vào hệ thống máy tính. Sau đó, được bác sỹ ở phòng khám là tiến sỹ y khoa Ngô Kim Chung kiểm tra, chẩn đoán ban đầu là “đau cổ gáy, tiền sử tăng men gan, theo dõi viêm khớp dạng thấp”; chỉ định cận lâm sàng là chụp X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng và xét nghiệm máu. Sau khi chụp, xét nghiệm cho kết quả thoái hóa các đốt sống cổ C4, C5, C6, hẹp các khe đĩa đệm C5-C6, C6-C7, các chỉ số xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường. 

Bác sỹ Nguyễn Thị Tâm (Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông) kê đơn cho bệnh nhân.

Ông N.S được bác sỹ khuyến nghị: “Các đốt sống cổ của bác rất tệ. Để tôi kê thuốc cho bác. Nhưng để đỡ đau bác có muốn tiêm ngoài 1,2 mũi thì tiêm”. Ông N.S không đồng ý sử dụng thuốc ngoài BHYT và được bác sỹ kê đơn thuốc BHYT, nhận thuốc tại nhà thuốc BHYT của bệnh viện, gồm các loại Mydocalm 150Mg (20 viên), Tatanol (15 viên) và Scanneuron (30 viên). Tổng chi phí khám, chữa bệnh là 365.650 đồng, trừ chế độ BHYT, ông N.S.L phải thanh toán thêm cho Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn 18.282 đồng.

4 ngày sau (11/10/2016), ông N.S mang thẻ BHYT quay trở lại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông vẫn với triệu chứng “đau vai gáy”. Ông N.S “lọt” cửa kiểm soát và được chỉ định đến khám tại địa chỉ cũ, do bác sỹ Nguyễn Thị Tâm phụ trách. Bác sỹ Tâm dường như không nhận ra ông N.S đã đến khám mấy ngày trước, tiếp tục yêu cầu ông N.S đi chụp X-quang và mời điều trị nội trú. Lần tái khám này, tổng chi phí hết 360.000 đồng, trừ chi phí dịch vụ do BHYT chi trả, ông N.S phải trả thêm 142.950 đồng. Bác sĩ Tâm lại kê đơn để ông N.S nhận thuốc BHYT tại nhà thuốc bệnh viện gồm Meloxicam (20 viên), Thấp khớp hoàn P/H (10 gói), Vitamin A-D (20 viên).

Sáng 13/10, ông N.S mang thẻ BHYT đến khám tại Bệnh viện Quốc tế Vinh. Với triệu chứng “đau vai gáy”, ông N.S được chỉ định khám tổng quát, chụp X-quang cột sống cổ thẳng nghiêng, chụp X-quang cột sống lưng thẳng nghiêng. Tổng chi phí dịch vụ là 236.000 đồng, trừ chi phí BHYT thanh toán, ông N.S phải nạp thêm 81.150 đồng. Chuẩn đoán ông N.S bị thoái hóa cột sống lưng và cổ, bác sĩ Trần Thị Thanh kê đơn thuốc BHYT điều trị gồm: Meloxicam (10 viên), Scaneuron (20 viên), Eperison (20 viên), Ostocare (10 viên). Đơn thuốc này uống trong 10 ngày và yêu cầu khi hết thuốc trở lại tái khám.

Như vậy trong 7 ngày, ông N.S đã 4 lần đi khám và nhận thuốc ở 3 bệnh viện. Nếu muốn tiếp tục thì có lẽ ông hoàn toàn có thể đi khám và nhận thuốc ở một loạt các bệnh viện đồng hạng khác trên địa bàn.

Trên thực tế, đây là tình trạng thường xuyên diễn ra ở các bệnh viện tuyến huyện vì nhiều lí do khác nhau; có thể là đi để "lấy thuốc"; cũng có một số bệnh nhân đi thăm khám ở nhiều bệnh viện do thiếu tin tưởng vào trình độ của y, bác sỹ.

Ông N.X.H, 53 tuổi, ở xã Bình Sơn, huyện Anh Sơn là một ví dụ. Ông H. có thẻ BHYT, bị đau cổ, đã đi khám ở Bệnh viện Đa khoa huyện và được chẩn đoán vôi hóa cột sống, nhận thuốc uống 2 ngày nhưng vẫn tiếp tục đi khám ở Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông và còn có ý định sang cả Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh khám tiếp. Ông giải thích: “Tôi có người em bị u não, đến khám Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông thì không phát hiện ra, phải sang Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh mới phát hiện…”.

Cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan chức năng kiểm soát lỏng lẻo?

Theo quy định, các bệnh viện đều phải lắp đặt hệ thống phần mềm để quản lý, giám sát đối tượng khám, chữa bệnh nhằm ngăn ngừa tình trạng gian lận trong sử dụng thẻ BHYT. Tuy nhiên, qua ví dụ trên đây có thể thấy, các bệnh viện đang “làm lơ” khâu giám sát, sẵn sàng đón các bệnh nhân tái khám, mời chào điều trị nội trú (dù tình trạng bệnh không cần điều trị nội trú), chỉ định bệnh nhân sử dụng các xét nghiệm, trang thiết bị không cần thiết. Điều đáng nói là cơ quan BHXH và Sở Y tế không phải không biết những “mánh lới” trục lợi quỹ của các cơ sở khám, chữa bệnh.

Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông.          -Ảnh: benhviencuadong.vn

Trong những năm qua, qua thực hiện giám định, kiểm tra, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH tỉnh hoàn toàn có thể “rõ như lòng bàn tay” cơ sở khám chữa bệnh nào trên địa bàn có tình trạng lạm dụng khám, chữa bệnh và vượt quỹ BHYT. Ví dụ như Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông, chỉ riêng 2 quý đầu năm 2016, đã vượt quỹ trên 25 tỷ đồng.

Tháng 12/2015, BHXH tỉnh có Công văn số 3762/BHXH-GĐBHYT về việc ở bệnh viện này xảy ra tình trạng lạm dụng xét nghiệm, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh; nhiều hồ sơ bệnh án mô tả 5 - 6 bệnh phụ kèm bệnh chính để hợp lý hóa các xét nghiệm (15 - 17 xét nghiệm trên một bệnh nhân đến khám, chữa bệnh); chỉ định MRJ rộng rãi làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT… BHXH tỉnh từng nhắc nhở “nếu vẫn tiếp tục, BHXH Nghệ An sẽ xem xét đề nghị tạm ngừng ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT”; tuy nhiên, nói là vậy chứ chẳng có cơ sở khám, chữa bệnh nào bị xử lý cả.

Ngoài ra, tuy vượt quỹ khủng nhưng số tiền bị BHXH tỉnh xuất toán lại rất thấp. Như tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông quý I/2015, số lượng thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là 23.493; quỹ khám, chữa bệnh được sử dụng trong quý I là trên 2,8 tỷ đồng; chi phí bị vượt chưa được quyết toán là trên 6,4 tỷ đồng. Qua kiểm tra, số tiền vượt do nguyên nhân chủ quan chỉ là trên 22 triệu đồng!

Người dân dùng thẻ BHYT khám, chữa bệnh    -Ảnh minh họa

Năm 2015, vụ lùm xùm ở Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn được xem là vụ việc trục lợi quỹ BHYT “nghiêm trọng” nhất được phát hiện và xử lý trên địa bàn tỉnh. Cụ thể, kỹ thuật viên khoa xét nghiệm của bệnh viện này đã giả mạo chữ ký của nhân viên và bác sỹ trưởng khoa của bệnh viện tuyến tỉnh để hợp thức hóa những lượt xét nghiệm không có biên lai, hóa đơn, chứng từ xác minh.

Vụ việc vỡ lở khi cơ quan BHXH kiểm tra và phát hiện việc chi trả cho các xét nghiệm này không đủ chứng từ để đưa vào chi phí BHYT thanh toán. Số tiền sai phạm được xác định là 64 triệu đồng và bị thu hồi, kỹ thuật viên giả mạo chữ ký trên các giấy tờ được bệnh viện cho nghỉ việc.

Vụ việc được khép lại ở đây mà không hề có sự truy cứu rộng hơn về tính xác thực của các hồ sơ liên quan, cũng như trách nhiệm của những cá nhân phụ trách vấn đề tài chính, hồ sơ sổ sách. Còn Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn thì nghiễm nhiên “vô can”, không phải nhận bất kỳ hình thức xử lý nào. 

Như vậy có thể thấy, quỹ BHYT bị lạm dụng dẫn đến bội chi do nhiều nguyên nhân đến từ tất cả các bên liên quan là người bệnh, các cơ sở y tế và các cơ quan quản lý. Tâm lý “tận thu”, sự lỏng lẻo trong kiểm soát là những “lỗ thủng” đe dọa tính ổn định của một cơ chế phúc lợi xã hội quan trọng. Tuy nhiên, để thực hiện được những “mánh khoé” nói trên, phải chăng cơ chế giám sát, quản lý BHYT nói riêng, BHXH nói chung đang có những lỗ hổng nguy hiểm?

(Còn nữa)

 Nhóm P.V